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        江蘇省成人癌癥疼痛診療規范(2020年版)

        發布者:蘇州呼呼健康科技有限公司    發布時間:2020-06-23 14:33:23    瀏覽量:204

        江蘇省成人癌癥疼痛診療規范(2020年版)

        組織編寫:江蘇省腫瘤科醫療質量控制中心

        通信作者:馮繼鋒 E-mail:fjif@vip.sina.com

        疼痛是一種與組織實際或潛在損傷相關的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗[1]。疼痛被認為是繼心率、血壓、脈搏和呼吸之外的第五大生命體征。及早、充分、持續且有效的控制疼痛是患者的基本權益,也是醫務人員的職責和義務。

        疼痛可分為急性疼痛與慢性疼痛。慢性疼痛是一種疾病,長期的疼痛刺激可引起中樞神經系統的病理性重構,導致疼痛進展和愈加難以控制[2]。及早控制疼痛,可以避免或延緩此過程的發展。20193月在中國正式實施的第11版國際疾病分類(ICD-11)中,將“慢性癌性疼痛”列為獨立病種。

        疼痛也是癌癥患者最常見的癥狀之一,嚴重影響癌癥患者的生活質量。初診癌癥患者的疼痛發生率約為25%,晚期癌癥患者的疼痛發生率為60%80%,其中1/3的患者為重度疼痛。癌性疼痛(以下簡稱癌痛)如果得不到緩解,患者將感到極度不適,可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠和食欲減退等癥狀,嚴重影響患者日?;顒?、自理能力、社交能力及整體生活質量[3]。

        為進一步推動江蘇省癌痛規范化治療病房創建工作,規范江蘇省醫務人員對于癌痛的臨床診斷、治療和研究行為,完善重大疾病規范化診療體系,保障醫療質量和醫療安全,在《江蘇省腫瘤科質控中心癌癥疼痛診療規范(2017年版)》的基礎上,參照國家衛生健康委員會發布的《癌癥疼痛診療規范(2018年版)》[4]和《美國國立綜合癌癥網絡成人癌痛臨床實踐指南(2019.V3)》[5],并結合江蘇省癌痛規范化治療病房創建工作中出現的問題,特制定本規范。

        1、癌痛病因、機制與分類

        1.1 癌痛病因

        癌痛的原因多樣,主要分為下述3類:

        (1)腫瘤相關性疼痛:指腫瘤壓迫或侵犯軟組織、皮膚、黏膜、骨、神經、脊髓、血管、腦膜、內臟,空腔臟器的穿孔或梗阻和腦轉移導致的顱內壓升高等導致的疼痛。

        (2)腫瘤治療相關性疼痛:指手術治療、化療、放療、分子靶向治療、免疫治療和介入治療等抗腫瘤治療導致的疼痛。如外科手術(開胸術、乳房切除術、截肢術等)后引起的神經損傷、瘢痕增生、臟器粘連、殘肢痛和幻肢痛等?;熀笠鸬酿つぱ?、周圍神經變性(痛性多發性神經?。?、栓塞性靜脈炎、骨無菌性壞死等。放療引起的周圍神經損傷、軟組織纖維化、口腔炎等。診療操作導致的疼痛也可歸入此類,如食管鏡、胃鏡和結腸鏡檢查、傷口護理、皮下或肌內注射、動靜脈置管、經皮穿刺腫瘤活檢、骨髓穿刺活檢、腰椎穿刺等,需要預先鎮痛和/或鎮靜處理。

        (3)與上述均無關的疼痛:腫瘤患者的其他合并癥、并發癥以及社會心理因素等非腫瘤因素導致的疼痛。如腫瘤患者高發的帶狀皰疹神經痛、壓瘡、肌筋膜疼痛綜合征,其他疼痛性疾病或伴有疼痛的其他疾?。ㄔl性三叉神經痛、糖尿病周圍神經病變、痛風)和恐懼、焦慮等精神心理因素誘發或加重的疼痛等。

        1.2 癌痛機制與分類

        (1)根據病理生理學機制,疼痛可分為傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛。癌痛多為混合性疼痛,既有傷害感受性疼痛又有神經病理性疼痛。

        傷害感受性疼痛是由傷害性刺激作用于機體或器官組織并破壞其結構而引起的疼痛,其感覺神經系統是正常的。傷害感受性疼痛包括軀體痛和內臟痛[6]。神經病理性疼痛是軀體感覺神經系統損傷或疾病直接造成的疼痛,由痛覺傳遞神經纖維或疼痛中樞產生異常神經沖動所致[7]。癌性神經病理性疼痛由腫瘤或治療對神經的直接損傷引起,可促進遞質釋放,造成傷害性感受器局部酸中毒,釋放炎性因子,如腫瘤壞死因子等[8],從而導致傷害性感受器的敏化。持續的外周敏化將導致中樞敏化,形成頑固性疼痛。神經病理性疼痛的特征為自發性疼痛、痛覺過敏和痛覺超敏,主要表現為放電樣痛、槍擊樣疼痛、針刺樣痛、燒灼樣痛、麻木痛和麻刺痛。

        (2)根據疼痛的持續時間,疼痛可分為急性疼痛和慢性疼痛,還有一種發作迅速、持續時間短、程度劇烈的疼痛稱為爆發性疼痛(以下簡稱爆發痛)。急性疼痛和慢性疼痛的腫瘤患者均可發生爆發痛。

        癌性爆發痛是指在背景痛控制相對穩定、鎮痛藥物充分應用的前提下,自發或在某些可預知或不可預知因素的誘發下突然出現的短暫疼痛加重[9]。典型的爆發痛發作強度為中度至重度疼痛,發生迅速(數分鐘內)、持續時間相對較短(中位時間為30 min)。癌性爆發痛的診斷標準如下:①在過去的1周患者是否存在持續性疼痛(背景痛);②在過去的1周患者的背景痛是否充分控制(數字化疼痛評分≤3分);③患者是否存在短暫疼痛加重的現象(數字化疼痛評分≥4分),上述條件全部滿足才可診斷為癌性爆發痛[10]。爆發痛分為自發性和誘發性。與沒有爆發痛患者相比,爆發痛患者遭受疼痛相關功能損害和心理創傷(抑郁和焦慮)顯著增多,生活質量下降。

        2、癌痛規范化診療療程


        癌痛規范化治療的目標是將癌痛緩解至患者可接受的生活質量水平[11],其核心為建立癌痛規范化診療流程,包括常規篩查、全面評估、合理診斷、有效鎮痛、預防和控制不良反應、積極宣教和定期隨訪、醫護人員和臨床藥師等參與全程管理。

        2.1 癌痛病因

        癌痛篩查為評估癌癥患者是否發生疼痛或存在發生疼痛的風險,應把握與患者接觸的每次機會進行癌痛篩查(圖1),包括初次接診、后續每次接觸以及新的治療、操作開始前。下述臨床場景應及時進行癌痛篩查:患者門診首診和首日入院時,篩查患者是否存在疼痛;病情變化時,篩查患者是否存在疼痛;接受有創性操作(如穿刺、置管和拔管等)時,篩查患者是否有發生疼痛的可能并預先處理;癌癥患者存在疼痛客觀行為表現(面部表情、呻吟和軀體動作等)時,篩查患者是否有疼痛等[12]。

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        2.2 癌痛病因

        癌痛評估是合理且有效進行鎮痛治療的前提,評估過程應在保證患者舒適的前提下盡可能做到準確、全面并遵循“常規、量化、全面、動態”的原則。門診患者應在癌痛治療前及時評估,住院患者應在入院后8 h內初步評估,24 h內完成全面評估,并體現在病歷中。

        2.2.1 常規評估原則 醫護人員應主動詢問癌癥患者有無疼痛,常規評估疼痛程度,并進行相應的病歷記錄。對于有疼痛癥狀的患者,應將疼痛評估列入護理常規監測并記錄。疼痛評估應區分與腫瘤急癥相關和無關的疼痛,前者如病理性骨折、腦轉移、感染以及腸梗阻或穿孔等導致的疼痛。

        2.2.2 量化評估原則 使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度,需要患者密切配合。量化評估疼痛時,應重點評估24 h內患者最嚴重、最輕微以及通常情況下的疼痛程度。根據患者的實際情況選用評估量表:①對于認知和語言交流能力均良好的患者,癌痛量化評估可使用視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)、數字評分量表(numeric rating scale,NRS)、語言評分量表(verbal rating scale,VRS)和面部表情疼痛評分量表(faces pain scale,FPS)等疼痛強度量表(見附件1),其中FPS還適用于語言交流困難的老人、兒童、文化程度低、存在語言或文化差異的患者;②對于無法進行語言交流的認知障礙或智力障礙患者,行為觀察是疼痛評估的有效方法,可參見晚期癡呆者疼痛評估量表(pain assessment in advanced dementia scale,PAINAD)(見附件2);③存在意識障礙的機械通氣患者參見重癥監護疼痛觀察工具(crit-ical-pain observation tool,CPOT)(見附件3)。

        2.2.3 全面評估原則 癌痛全面評估是指對癌癥患者疼痛情況和相關病情進行全面評估。根據評估量表的評估內容可分為:①評估疼痛強度和疼痛性質等綜合因素建議使用簡明疼痛評估量表(brief pain inventory,BPI)(見附件4)和簡式McGill疼痛問卷(short-form of McGill pain questionnaire,SF-MPQ)(見附件5);②評估疼痛性質(即鑒別傷害感受性疼痛與神經病理性疼痛)建議使用疼痛性質的評估量表DN4問卷(douleur neuropathique 4 questions)(見附件6)和ID pain量表(見附件7);③評估患者焦慮/抑郁心理狀態建議使用廣泛性焦慮量表(gener-ali-zed anxiety disorder-7,GAD-7)(見附件8)和患者健康問卷抑郁量表(health patient questionnaires-9,HPQ-9)(見附件9);④爆發痛的評估量表國內主要采用NRS、VRS和VAS[10],而國外常用爆發痛問卷(breakthrough pain questionnaire,BPQ)(見附件10)和爆發痛評估工具(breakthrough pain ass-ess-ment tool,BAT)(見附件11)[13]。

        2.2.4 動態評估原則 癌痛動態評估是指對患者的疼痛癥狀及其變化進行持續、動態的評價,包括對疼痛的原因、部位、性質、程度、爆發痛、疼痛緩解和加重因素的評價,以及對鎮痛治療不良反應的評價。動態評估對鎮痛藥物的劑量滴定具有重要意義。

        2.3 癌痛治療

        2.3.1 治療原則 針對癌痛應采取規范化、個體化的治療原則。根據患者的病情和身體狀況,采用各種治療方法,及早、充分、持續、有效地消除疼痛,預防和控制藥物不良反應,減輕患者可能產生的心理負擔和障礙,達到優化患者生活質量的目的。

        2.3.2 治療方法 癌痛的治療方法包括病因治療和對癥治療。

        2.3.2.1 病因治療 癌痛主要是由腫瘤或腫瘤治療引起的,因此需要針對癌痛原因進行治療,如手術、放療、化療、內分泌治療、免疫治療、介入治療和中醫藥治療等,可能減輕或消除癌痛。

        2.3.2.2 對癥治療 即治療不針對引起癌痛的病因,僅為緩解癥狀,包括藥物治療和非藥物治療。

        (1)藥物治療

        1)基本原則:根據世界衛生組織(World Health Organization,WHO)《癌痛三階梯鎮痛治療指南》和《美國國立綜合癌癥網絡成人癌痛臨床實踐指南(2019.V3)》,癌痛藥物鎮痛治療的5項基本原則改進如下:

        • 口服給藥??诜奖?,是最常用的給藥途徑。

        • 按階梯用藥。應根據患者疼痛程度,有針對性地選用不同性質、不同作用強度的鎮痛藥物。

          輕度疼痛(1分≤NRS≤3分):可選用非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug,NSAID)和對乙酰氨基酚;

          中度疼痛(4分≤NRS≤6分):可選用弱阿片類藥物或低劑量的強阿片類藥物,可聯合應用NSAID或對乙酰氨基酚以及輔助鎮痛藥物(抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、糖皮質激素、局部麻醉藥物和雙膦酸鹽類藥物等);

          重度疼痛(7分≤NRS≤10分):首選強阿片類藥物,并可合用NSAID或對乙酰氨基酚以及輔助鎮痛藥物(抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、糖皮質激素、局部麻醉藥物和雙膦酸鹽類藥物等)。

        • 按時用藥。應按照規定時間間隔規律性給予鎮痛藥物,有助于維持穩定、有效的血藥濃度。目前,緩釋藥物臨床應用日益廣泛,可以用緩釋阿片類藥物作為基礎用藥進行疼痛滴定,出現爆發痛時給予即釋阿片類藥物對癥處理。單純使用即釋阿片類藥物進行滴定的有持續性疼痛的患者,應在滴定完成后轉換為等效劑量的緩釋阿片類藥物。

        • 個體化給藥。應按照患者具體病情和個體化差異,使用合適的藥物、劑量和給藥途徑使疼痛得到充分緩解,制訂個體化用藥方案。

        • 注意具體細節。對使用鎮痛藥物的患者要加強監護,密切觀察其疼痛緩解程度和不良反應發生情況,注意藥物聯合應用的相互作用和配伍禁忌,以便在鎮痛藥物療效和不良反應之間取得平衡。

        2)藥物選擇與使用:根據癌癥患者疼痛的性質、強度、加重或減輕因素、過去和現在的治療方法、合并疾病等情況,合理選擇鎮痛藥物,個體化調整給藥劑量、給藥途徑和給藥頻率,積極防治不良反應,從而獲得最佳的鎮痛效果。

        根據作用機制將鎮痛藥物分為下述3類:

        • NSAID和對乙酰氨基酚

          NSAID和對乙酰氨基酚是癌痛治療的常用藥物。兩種NSAID聯合應用并不會提高療效,反而可能增加不良反應,故不主張聯合用藥。

          NSAID通常會引起消化性潰瘍、胃腸道出血、血小板功能障礙、肝腎功能損傷和心臟毒性等不良反應。上述不良反應的發生與藥物劑量和持續時間有關,因此使用NSAID和對乙酰氨基酚應定期進行風險評估和監測,項目包括:基礎血壓、尿素氮、肌酐、肝功能、全血細胞計數、大便隱血。風險評估的內容包括,①腎毒性的高危人群:年齡>60歲、體液失衡、多發性骨髓瘤、糖尿病、間質性腎炎、腎乳頭壞死、同時使用其他腎毒性藥物和經腎排泄的化療藥物;②胃腸道不良反應的高危人群:年齡>60歲、消化性潰瘍病史或酗酒史、重要器官功能障礙、長期使用或大劑量使用NSAID、同時使用皮質激素或低劑量阿司匹林;③心臟毒性的高危人群:心血管疾病病史或心血管疾病或并發癥高?;颊?,如果充血性心力衰竭或高血壓進展或惡化,應停用NSAID;④NSAID與抗凝藥物(如華法林或肝素)聯用可顯著增加出血風險,避免在預防性或治療性抗凝治療的情況下口服NSAID。外用NSAID,如雙氯芬酸凝膠或貼劑,可能適用于這類人群[5]。當NSAID或對乙酰氨基酚用藥劑量達到一定水平時,再增加用藥劑量并不能增強其鎮痛效果,而藥物不良反應將明顯增加。所以《美國國立綜合癌癥網絡成人癌痛指南(2019.V3)》規定肝功能正?;颊呷障拗苿┝繛椋翰悸宸?.2 g/d,塞來昔布0.4 g/d,對乙酰氨基酚4 g/d(短期用藥)或3 g/d或更少(長期用藥)[5]。但是《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》[14]規定:布洛芬日限制劑量為2.4 g/d;塞來昔布0.4 g/d,鎮痛連用不超過7 d;對乙酰氨基酚用于鎮痛日劑量不宜超過2 g/d,連用不宜超過10 d,用于骨關節炎日劑量不超過4 g/d(療程遵醫囑),復方制劑則不宜超過1.5 g/d。如果需要長期單獨使用NSAID或對乙酰氨基酚已達到限制性用量或不良反應無法耐受,可考慮更換為阿片類鎮痛藥物;如為聯合用藥,則NSAID和對乙酰氨基酚劑量不應超過日限制劑量??紤]長期使用對乙酰氨基酚的肝臟毒性,使用對乙酰氨基酚和阿片類鎮痛藥物的復方制劑須謹慎。

          需要注意的是,根據《麻醉藥品和精神藥品管理條例》有關規定,國家藥品監督管理局、公安部、國家衛生健康委員會決定自2019年9月起將含羥考酮復方制劑(如氨酚羥考酮)等品種列入精神藥品管理:口服固體制劑每劑量單位含羥考酮堿>5 mg,且不含其他麻醉藥品、精神藥品或藥品類易制毒化學品的復方制劑列入第一類精神藥品管理;口服固體制劑每劑量單位含羥考酮堿不超過5 mg,且不含其他麻醉藥品、精神藥品或藥品類易制毒化學品的復方制劑列入第二類精神藥品管理。

        • 阿片類藥物

          阿片類藥物是中、重度癌痛治療的首選藥物。對于慢性癌痛,推薦選擇阿片受體激動劑治療。阿片受體混合激動-拮抗劑是指某些阿片類藥物對某型阿片受體產生激動作用,而對另一型阿片受體產生拮抗作用,一般不用于癌痛治療。對于阿片依賴患者,從阿片受體激動劑轉換為阿片受體混合激動-拮抗劑可能會出現戒斷癥狀[5]。國內常見的阿片受體混合激動-拮抗劑有地佐辛、噴他佐辛和布托啡諾等。

             劑量滴定:阿片類鎮痛藥物的有效性和安全性存在較大的個體差異,需要逐漸調整劑量,以獲得最佳藥效(既充分鎮痛又無不可耐受的不良反應),稱為劑量滴定。短效口服藥物的滴定流程見圖2。

          除短效口服藥物滴定方法外,也可使用緩釋口服阿片類藥物作為基礎給藥,備用短效阿片類藥物治療爆發痛的方法進行滴定(圖3)。對于阿片類藥物未耐受患者,阿片類口服緩釋制劑起始基礎劑量可根據患者疼痛程度、身體狀況來選擇(一般口服緩釋嗎啡10~30 mg,每12小時給藥1次,或緩釋鹽酸羥考酮10~20 mg,每12小時給藥1次)。

          

          對于阿片類藥物已耐受患者,可根據滴定前24 h阿片類藥物用藥總量確定基礎給藥劑量,參照圖3進行滴定,盡可能在24 h內使疼痛得到控制。如果阿片類藥物不良反應不能緩解,患者疼痛強度<4分,滴定劑量可考慮減少10%~25%,然后重新評估鎮痛效果并密切觀察或隨訪。

          維持用藥:在中國常用的長效阿片類藥物有嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片和芬太尼透皮貼劑等。在應用長效阿片類藥物期間,應備用短效阿片類藥物(如嗎啡口服即釋劑、羥考酮口服即釋劑、嗎啡或羥考酮注射劑等)作為解救藥物治療爆發痛。爆發痛解救劑量為前24 h用藥總量的10%~20%。每日短效阿片解救用藥次數≥3次時,應考慮將前24 h解救用藥劑量換算成長效阿片類藥物按時給藥。對于機制復雜的癌痛通常需要根據不同機制在阿片類藥物的基礎上聯合使用其他相應的輔助鎮痛藥物,一般兩種長效阿片類藥物不聯合使用。

          等效劑量換算:阿片類藥物之間的劑量換算可參考換算系數表(表1)。一種阿片類藥物轉換為另一種阿片類藥物時,仍需仔細觀察患者病情變化,并進行個體化的劑量滴定。

          

          減量或停藥:如果阿片類藥物需要減少或停止使用,應逐漸減少劑量。一般情況下,阿片類藥物劑量可按照10%~25%每日劑量減少,直至日劑量相當于口服嗎啡30 mg,2 d后可考慮停藥。

          不良反應防治(見附件12):阿片類藥物的不良反應很常見,主要包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。因此,需要重視并積極預防和處理阿片類藥物的不良反應,平衡療效與不良反應,使患者獲益最大化。除便秘外,阿片類藥物的其他不良反應一般會隨著時間的推移而逐漸減輕。對患者、家屬和照護者進行宣教,有利于不良反應的管理。

          便秘:便秘是阿片類藥物最常見且不可耐受的不良反應,通常會持續發生于阿片類藥物鎮痛治療全過程。對于使用阿片類藥物的患者應早期防治便秘,目標為1~2 d非強制性排便1次。預防措施:患者及其家屬的健康教育,足量飲水,適量運動;刺激性瀉藥,比沙可啶、酚酞等;根據癥狀調節飲食結構,調整刺激性瀉藥劑量,養成規律排便的習慣。治療措施:評估便秘原因和嚴重程度;合理增加刺激性瀉藥劑量;中重度便秘可增加其他類型的瀉藥,如滲透性瀉藥(乳果糖、鎂鹽、聚乙二醇等)、潤滑性瀉藥(液狀石蠟、甘油等)、促腸液分泌藥物(魯比前列酮)、灌腸劑(磷酸鈉、生理鹽水等)或緩瀉直腸栓劑等;注意可能發生的水、電解質異常;中性粒細胞或血小板減少患者禁止使用直腸栓劑和/或灌腸劑;當瀉藥效果不佳時,可考慮使用外周作用的阿片受體拮抗劑,如甲基納曲酮或納洛酮;需注意某些合并癥和合并用藥也會加重便秘,包括慢性功能性便秘、結腸癌所致腸梗阻、神經功能受損(帕金森病、糖尿病等)、合并使用導致便秘的藥物[三環類抗抑郁藥、5-羥色胺(5-hydr-ox-ytryptamine,5-HT)3受體拮抗劑、利尿劑、抗膽堿類藥物或補鐵劑等];中醫的一些通便中成藥也可以酌情選用,包括行氣導滯類(六味安消膠囊、木香檳榔丸、枳實導滯丸)、清熱通便類(牛黃上清丸、牛黃解毒丸、牛黃清火丸、新清寧片、番瀉葉沖劑)、益氣滋陰類(麻仁潤腸丸、麻仁軟膠囊、蓯蓉通便口服液)等,應辨證施治。

          惡心、嘔吐:一般發生于阿片類藥物使用初期,癥狀多在1~2周內緩解,應排除其他原因(如便秘、腦轉移、化療、放療或高鈣血癥等)所致者。預防措施:確?;颊叽蟊阃〞?;對于既往有阿片類藥物惡心、嘔吐史的患者,建議使用止吐藥物進行預防性治療。治療措施:根據需要選用甲氧氯普胺或氟哌啶醇,年老體弱患者長期使用這些藥物可能會導致遲發性運動障礙;必要時使用5-HT3受體拮抗劑(如格拉司瓊、昂丹司瓊等,可避免中樞神經系統不良反應,但會引起便秘,需謹慎使用),也可考慮其他替代藥物,如奧氮平崩解片可用于腸梗阻患者;可考慮地塞米松;癥狀持續1周以上,經上述措施治療仍未緩解者,需重新評估惡心、嘔吐的原因及其嚴重程度。

          皮膚瘙癢:主要出現于使用阿片類藥物的初期,短期一般可耐受。治療措施:評估瘙癢的其他原因(如使用其他藥物),如并發皮疹、蕁麻疹,呼吸急促需考慮過敏反應;抗組胺藥物、苯海拉明、西替利嗪等;加用小劑量阿片受體混合激動-拮抗劑(納布啡等);持續靜脈輸注納洛酮[0.25~1.00 μg/(kg·h),從最低劑量開始滴定,劑量過大將拮抗鎮痛效果][5],同時需要注意納洛酮的不良反應和禁忌證;試用5-HT3受體拮抗劑(昂丹司瓊等)。

          譫妄:出現譫妄時應排除引起譫妄的其他原因(如感染、高鈣血癥、中樞神經系統疾病、腦轉移、其他精神藥物),必要時使用抗精神病藥物(如氟哌啶醇、奧氮平、利培酮),并注意心電監測QTc間期是否延長。由于消除半衰期長,長期服用這些藥物可能有必要減少劑量。

          運動和認知障礙:穩定劑量的阿片類藥物(>2周)或許不能影響患者運動和認知功能,但在滴定期間應予以監測,并警惕駕駛障礙。

          過度鎮靜:在阿片類藥物使用的最初幾天內可能出現頭暈、嗜睡或過度鎮靜等不良反應,一般1周左右癥狀自行消失。如果患者出現鎮靜和嗜睡并持續2~3 d以上時應排除其他原因,如嚴重疲勞、腦轉移、使用其他鎮靜藥物、感染、脫水、高鈣血癥等。治療措施:癥狀較輕者避免大幅度活動(如突然坐起、站起等),使用濃茶、咖啡等飲食調節;興奮劑治療,咖啡因、哌甲酯等,盡可能不在下午以后使用以避免夜間失眠;癥狀持續1周以上,經上述措施治療仍未緩解者,需重新評估過度鎮靜的原因及其嚴重程度。

          呼吸抑制:是阿片類藥物最嚴重的不良反應。呼吸抑制的臨床表現為針尖樣瞳孔,呼吸次數減少(<8次/min)和/或潮氣量減少,潮式呼吸,發紺,嗜睡甚至昏迷,骨骼肌松弛,皮膚濕冷,有時可出現心動過緩和低血壓。預防措施:規律用藥,小劑量起用,根據病情逐漸加量;對于年老體弱者、嚴重心肺功能不全者在使用阿片類藥物時應密切觀察其呼吸、神志、精神狀態等。治療措施:1 ml納洛酮(0.4 mg/ml)加入生理鹽水稀釋至10 ml,每30~60秒靜脈給藥1~2 ml,直至癥狀改善,必要時重復給藥,如果10 min內仍無效且納洛酮給藥總量達到1 mg,需重新評估呼吸抑制的原因及其嚴重程度;因為納洛酮半衰期短,對于半衰期長的阿片類藥物,考慮靜脈持續輸注納洛酮,同時防止過度拮抗導致疼痛復發。

        • 輔助鎮痛藥物

          輔助鎮痛藥物可增強阿片類藥物的鎮痛效果,或直接產生一定的鎮痛作用,包括抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質類固醇激素、N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid,NMDA)受體拮抗劑和局部麻醉藥物等(見附件13)。輔助藥物能夠減少阿片類藥物用量,常用于輔助治療神經病理性疼痛、骨痛等。輔助用藥的種類選擇和劑量調整需個體化對待。

          常用于神經病理性疼痛的輔助藥物[15,16],①抗驚厥類藥物:用于神經損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛等,如加巴噴丁、普瑞巴林;②抗抑郁類藥物:用于中樞性或外周神經損傷所致的麻木樣疼痛、燒灼樣疼痛等,該類藥物也可以改善心情和睡眠,如阿米替林、度洛西汀和文拉法辛等;③神經壓迫或炎癥試用糖皮質激素或非甾體藥物;④局部外用藥物:利多卡因、雙氯芬酸鈉和氟比洛芬酯等的凝膠、乳膏或貼片。

          常用于骨轉移性癌痛的輔助藥物[17],NSAID;骨吸收抑制劑:雙膦酸鹽、地舒單抗(地諾單抗);放射性核素;抗驚厥類藥物;抗抑郁類藥物;局部外用藥物。

          常用于癌性內臟痛的輔助藥物[18,19],抗抑郁類藥物;腸梗阻治療藥物,如類固醇激素、H2受體拮抗劑、抗膽堿能藥和奧曲肽。

        (2)非藥物治療

             用于癌痛治療的非藥物治療方法主要有介入治療(包括阻斷神經傳導通路的神經阻滯/毀損術、神經電刺激療法、腦室內/椎管內藥物輸注通道植入術等)、放療、物理方法(按摩、冷/熱敷、經皮神經電刺激、針灸等)、認知訓練(想象、催眠、放松、積極應對訓練、行為激活等)、社會心理支持治療等。適當應用非藥物療法,可作為藥物鎮痛治療的有益補充。

             介入治療前應綜合評估患者的一般情況、預期生存時間、抗腫瘤治療指征、介入治療適應證和禁忌證、預期受益和風險等。

             良好的疼痛控制還需要多學科團隊合作,建立腫瘤科、疼痛科、神經外科、骨外科、影像介入科、身心醫學科、康復科、藥學部、營養科等多學科參與的診療模式,集思廣益,根據具體情況為患者制訂規范化、綜合化和個體化的鎮痛方案。

        2.4 臨床藥師在癌痛治療中的作用

        已有多項研究顯示,臨床藥師在癌痛管理中具有重要作用,臨床藥師參與合理用藥的過程不僅能夠提高疼痛治療的規范性,且可明顯改善患者疼痛控制情況,提高患者生活質量[20,21]。因此,癌痛治療團隊中應有疼痛??婆R床藥師參與。臨床藥師應參加臨床交班、查房、病例討論等醫療活動,及時了解患者病情變化,組織開展多模式的臨床藥學實踐活動。

        2.4.1 評估用藥風險 臨床藥師應采集并評估患者伴發疾病、合并用藥、近期藥物治療史、過敏史、藥物不良反應史等情況,綜合評估癌痛藥物治療中的風險,對存在用藥風險的患者,應制訂適宜的藥學監護計劃并負責實施。

        2.4.2 藥學查房 對住院患者進行藥學查房,根據藥學監護計劃觀察鎮痛藥物療效,監測鎮痛藥物不良反應,評估用藥依從性,對患者進行用藥教育,解答患者及其家屬用藥咨詢。發現患者存在用藥問題應及時指導糾正。指導出院患者帶藥用法、用量和注意事項等,并提供書面用藥教育材料。

        2.4.3 醫囑審核 醫囑審核包括:麻醉、精神藥品處方的規范性,癌痛治療藥物適應證、用法用量、特殊人群劑量調整、藥物相互作用、用藥途徑、溶媒配伍等。臨床藥師應熟練掌握阿片類藥物及其他鎮痛藥物滴定劑量和轉換劑量的計算方法,對阿片類藥物劑量的審核應考慮前24 h內疼痛程度、用藥情況、爆發痛次數等。

        2.4.4 患者教育 癌痛患者用藥教育內容包括:阿片類藥物不良反應預防及其處理、阿片類藥物急性中毒反應的識別、NSAID長期用藥的不良反應監測、口服緩/控釋劑型藥品使用注意事項、透皮貼劑使用注意事項等??刹扇】陬^指導、書面材料指導、觀看視頻指導等形式。

        2.4.5 不良反應監測 主動監測阿片類藥物的常見不良反應,包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、尿潴留、譫妄和認知障礙等,及時發現參與評估,并提供指導。

        2.4.6 藥學會診 臨床藥師參加頑固性癌痛患者、特殊人群癌痛患者(如肝功能減退、腎功能減退、基礎用藥品種多等)會診或多學科綜合診療,參與制訂個體化藥物治療方案。

        2.4.7 藥學信息 負責癌痛治療相關藥學信息的搜集,根據臨床和患者的需要,及時、準確地提供癌痛治療藥物藥理學、藥代動力學、藥物相互作用、特殊人群用藥、配伍禁忌、規格、劑型、儲存方法等相關信息。

        2.4.8 癌痛用藥評價 制訂癌痛治療藥物專項處方點評方案,定期開展癌痛治療藥物的專項處方點評。內容應包括麻醉或精神藥品處方規范性、用藥適應證、用法用量、藥物相互作用等方面,點評結果應通過院內公示等方式有效反饋,對不合理用藥情況及時干預。

        2.5 癌痛患者及其家屬教育

        2.5.1 教育原則

        (1)疼痛教育由接受過疼痛相關專業知識培訓的護士和臨床藥師實施。

        (2)疼痛教育應從接觸患者時立即開始,并貫穿于整個治療過程。

        (3)疼痛教育對象除患者本人還應包括其家屬。家屬在患者的疼痛管理中發揮至關重要的作用,應為癌痛患者及其家屬提供全面的健康教育[22]。

        (4)評估患者及其家屬的文化水平、理解能力、語言習慣等,制訂個性化教育計劃,確保教育有效[23]。

        (5)疼痛教育內容的重點應根據患者所處疼痛治療階段來確定,教育的重點也應隨著患者的改變及時調整。

        (6)疼痛健康教育后應評價教育效果。

        2.5.2 教育方式

        (1)團體教育:定期舉行疼痛相關知識講座,對癌痛患者及其家屬存在的共性信息需求進行講解,面對面交流討論癌痛相關知識或解答疑問[24]。

        (2)個體教育:護士基于患者的具體問題和需求提供有針對性的教育,鼓勵患者表達癌痛和治療后的感受[25]。

        (3)同伴教育:同伴教育者結合自身經驗和切身感受,增強疼痛健康教育的效果。

        (4)疼痛教育宣傳欄:每季度更新疼痛教育宣傳欄相關內容。

        (5)多媒體疼痛健康教育:包括廣播電臺、電視臺、報刊、自媒體(微博、微信公眾號、直播、短視頻)等。

        2.5.3 教育內容

        (1)鼓勵患者主動匯報疼痛。

        (2)教會患者使用疼痛評估工具進行評估和填寫疼痛日記(見附件14)。

        (3)消除患者常見疼痛相關誤區。①癌痛不是腫瘤晚期的標志,而長期存在或嚴重的癌痛會影響患者的生活質量和免疫力,甚至會導致焦慮、抑郁等。對于癌痛應該“止”,不能“忍”。②鎮痛藥物及時、按時使用才能安全有效,而且所需要的鎮痛藥物劑量也最低,切勿僅在疼痛劇烈時才使用鎮痛藥物。按時用藥能保證體內維持有效的血藥濃度,有效控制疼痛。③疼痛患者規范化使用阿片類藥物成癮風險極低,患者不必因擔憂成癮風險而懼怕使用阿片類藥物。④患者擔心一旦使用阿片類藥物則需終身用藥,事實上,疼痛若得到控制,可以隨時安全停用阿片類藥物或換用非阿片類藥物。

        (4)教會患者緩解疼痛的方法,如轉移注意力、呼吸放松療法、冷/熱敷等。

        (5)指導患者用藥相關注意事項。①按時規律服藥,不得隨意增減劑量;②告知患者鎮痛治療過程中常見的不良反應和應對方法,不良反應包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、尿潴留、皮膚瘙癢等;③根據患者使用的藥物,給予針對性的用藥知識宣教;④患者居家用藥過程中若出現以下情況,需及時就醫:出現新的疼痛、藥物不能緩解的疼痛或疼痛有變化;出現不可緩解的惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、尿潴留、便秘、譫妄等不良反應。

        (6)建議患者居家期間監測并記錄疼痛情況,提供出院后疼痛就醫信息,發放信息卡,提供24 h緊急聯系電話。

        2.6 癌痛患者隨訪

        癌痛患者隨訪是癌痛全程管理的重要組成部分。通過隨訪可以了解患者居家期間疼痛控制情況,指導患者正確服用鎮痛藥物,預防和減少不良反應,提高患者用藥依從性,達到最佳的治療效果[26]。

        2.6.1 隨訪原則

        (1)建立健全癌痛患者隨訪制度。

        (2)進行癌痛隨訪的人員應相對固定,需經過專業培訓,具備癌痛管理經驗。

        (3)癌痛患者出院時,應評估患者及其家屬對疼痛知識的掌握情況,與患者和家屬共同制訂隨訪計劃,提供隨訪卡和疼痛教育材料。

        (4)建立隨訪記錄本,規范、連續記錄隨訪內容。終止隨訪應寫明原因,如住院、死亡、拒絕隨訪等。

        2.6.2 隨訪對象 接受癌痛規范化治療的患者,包括門診和出院患者。

        2.6.3 隨訪時間

        (1)出院1周內進行第1次隨訪。

        (2)對初次用藥和疼痛控制不穩定的患者,應于3 d內進行第1次隨訪。

        (3)隨訪時間間隔根據患者情況合理安排,疼痛緩解后可1~2周隨訪1次;疼痛控制不佳或用藥不良反應較大者,1周內可進行多次隨訪。

        (4)每次隨訪結束根據具體情況預定下次隨訪時間。

        2.6.4 隨訪方式 醫護人員可根據癌痛患者情況,通過電話、短信、微信、視頻、手機APP、居家訪視等方式提供主動隨訪,或安排定期門診隨訪。

        2.6.5 隨訪內容

        (1)患者疼痛情況,包括疼痛強度、部位、性質;是否出現爆發痛,爆發痛次數、評分和解救用藥。

        (2)疼痛對日常生活的影響,包括飲食、睡眠、活動、情緒、人際關系等。

        (3)患者鎮痛藥物應用情況,包括藥物名稱、服用劑量、頻次、方法;是否遵醫囑用藥;是否出現藥物不良反應,包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留、皮膚瘙癢等。

        (4)根據隨訪中具體情況給予相應指導和建議,包括規范用藥、處理藥物不良反應、麻醉藥品的取藥方法等。在疼痛加重、每日出現3次及以上的爆發痛或影響睡眠時,應咨詢醫生或來院治療[26]。

        微信圖片_20200623142818.jpg微信圖片_20200623142825.jpg微信圖片_20200623142829.jpg微信圖片_20200623142834.jpg微信圖片_20200623142840.jpg微信圖片_20200623142844.jpg微信圖片_20200623142849.jpg微信圖片_20200623142854.jpg微信圖片_20200623142858.jpg微信圖片_20200623142903.jpg微信圖片_20200623142907.jpg微信圖片_20200623142911.jpg微信圖片_20200623142915.jpg微信圖片_20200623142919.jpg微信圖片_20200623142940.jpg




        江蘇省成人癌癥疼痛診療規范(2020年版)》已全文發表于人民衛生出版社《中國醫學前沿雜志(電子版)》2020年第6期,歡迎轉發分享,如需轉載請按以下格式注明來源出處!


        引用本文:

        江蘇省腫瘤科醫療質量控制中心.江蘇省成人癌癥疼痛診療規范(2020年版)[J].中國醫學前沿雜志(電子版),2020,12(6):28-47.


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